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护理文书书写必须注意的12项内容

 




要求将护理文件纳入病历

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体温单

医嘱单

护理评估单

病人入院通知书

健康宣教单

护理记录单

手术护理记录表,手术患者交接记录表

风险评估单

产程观察记录表、产程图、新生儿记录(1)(2)


规范护理文件书写的重要性

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1.完整客观的护理记录为证据提供了法律文件。

2.规范的护理记录是维护患者双方的合法权益。

3.规范护理记录提示护士观察病情,实施护理措施,使护士观察患者更有针对性,更加注重护理措施。

4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵数据,促进了护理学科的发展。

5.规范护理记录,规范护士行为,提高护理质量,确保护理安全。

6.规范护理记录可以为患者提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊疗提供证据。


写护理文件的原则

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客观:就是真正反映患者的疾病

真实:用医学术语描述患者的观察和护理措施,真实记录,杜绝伪造记录!!

准确:指记录的时间、内容和可靠性,特别是病人的主诉

及时:护理记录必须及时,不得拖延或提前,更不用说遗漏,以确保记录的有效性。

完整:首先填写过梁栏和页码,逐页填写各种记录和护理表格,避免遗漏。记录应连续不留空白,每个记录应签署全名。


护理文件书写的基本要求

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使用中医术语;护理文件的书写应整洁、清晰、准确、流畅、标点符号正确;在书写过程中出现错误时,应用同色笔双横线标记错误的单词,正确书写,每页不得修改三次以上。不得使用刮、粘、涂层等方法来掩盖或去除原始字迹。


禁止修改数字、时间和姓名。


记录日期采用公历制,按年、月、日顺序书写;时间记录采用24小时计时制。2014.1.10? 16:00


护理记录中的数字都是用阿拉伯数字写的,不要用汉字。但护理级别应用汉字,如二级护理。


护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签署全名。


实习、学习、未注册护士书写的记录应由合格的护士审核、修改和重新签名(教师姓名)/学生姓名,确保及时签字,杜绝签字),依法执业!!修改笔应与书写笔一致。

护士长应定期审核护理文件,用红笔修改签名。


写护理文件

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体温单

医嘱(长期、临时)

护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手术病人交接记录单

转科病人交接记录本

护理评估表、患者入院通知书、风险评估表

护士交班本

健康教育实施单

输液卡、翻身卡、吸氧卡

产程观察记录表、产程图、新生儿记录(1)(2)


写体温单的内容和要求